临床执业医师考试冲刺试题和解析-第13部分
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
②血浆尿素氮与肌酐比值：正常为10：1～15：1。肾前性少尿时可高达20：1或更高，但应注意排除消化道出血及其他应激状态。当该比值＜10：1～15：1时则应考虑急性肾小管坏死。
③尿液诊断指标检查，详见下表：
（2）与肾后性尿路梗阻鉴别：有尿路梗阻的表现，如肾盂积水。
（3）与肾性急性肾衰鉴别：若患者有突发的尿量减少或与无尿交替；肾绞痛或下腹部疼痛；肾区叩击痛或下腹部肿胀、膀胱区叩浊等异常情况出现，要高度怀疑尿路梗阻的可能，详细询问病史、进行超声波或X线检查，以排除是否存在尿路结石、肿瘤或前列腺肥大等。
☆☆☆☆考点3：急性肾衰竭的治疗；
1．纠正可逆病因，预防额外损伤
如及时纠正低血容量、控制心力衰竭和感染等。同时可酌情应用小剂量多巴胺（0。5～2μg/kg）以扩张血管，增加肾脏血流量；适当使用利尿剂，以增加尿量，促进体内过多液体的排出。
2．维持水、电解质和酸碱平衡
（1）水平衡：控制液体入量，每日补液量＝显性失液＋不显性失液－内生水或前一日尿量＋500ml。发热患者可酌情增加液体入量，以补增加体重为度。
（2）纠正高钾血症：当血钾＞6。5mmol/L、心电图出现QRS波增宽等明显变化时应予以紧急处理：
①10％葡萄糖酸钙稀释后缓慢静脉注射；
②11。2％乳酸钠或5％碳酸氢钠100～200ml静点；
③50％葡萄糖50ml＋胰岛素10u缓慢静脉注射；
④口服阳离子交换树脂15～30g，3次/d；
⑤上述措施效不佳时，应及时给予透析治疗。
3．纠正代谢性酸中毒
轻者可直接给予碳酸氢钠静脉点滴；严重者需立即开始透析治疗。
4．补充足够的营养
补充足够的营养是维持机体正常代谢、促进损伤细胞恢复和再生食物前提，一般热量需要35kcal或147kJ/kg？d（主要由糖和脂肪供应），蛋白质限制在0。8/kg？d，不能口服者可给予静脉营养。
5．积极控制感染
及时抗感染治疗，可根据细菌培养和药敏试验选用无肾毒或肾毒性低的抗生素，并根据肾小球滤过率调整用药剂量。
6．纠正心力衰竭
处理方法与一般心力衰竭大致相同，但急性肾功能衰竭对利尿剂反应差、洋地黄制剂效果不好，且易发生洋地黄中毒，因此治疗重点是扩张血管、减轻心脏负荷，最有效的方法是及时透析治疗。
7．处理好多尿期
本期治疗仍为维持水、电解质和酸碱平衡紊乱，控制氮质血症和防止各种并发症。对已实施透析治疗的患者应继续透析，但可逐渐增加蛋白质摄入量、减少透析次数，直至停止透析。
8．平稳渡过恢复期
本期一般不需要特殊处理，应定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。
第58题
试题答案：C
第59题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点9：脑出血的概念、病因、诊断及鉴别诊断；
1．概念
是指原发性、非外伤性脑实质内出血。其中基底节区出血约占全部脑出血的70％，壳核出血最为常见，约占全部的60％，丘脑出血占全部的10％。
2．病因
最常见的病因是高血压合并小动脉硬化；其他包括脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、动脉炎、梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗等。
3．诊断
50岁以上中老年高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，以及头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征时，应考虑脑出血。头颅CT检查是脑出血的首选检查，可在脑实质内发现高密度出血灶。
4．鉴别诊断
（1）与脑血栓形成、脑栓塞鉴别。
（2）对发病突然、迅速昏迷，且局灶体征不明显者，应与全身性疾病（中毒及代谢性疾病）引起的昏迷鉴别。病史及实验室检查可提供诊断线索，头颅CT无出血性改变。
第60题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点1：短暂性脑缺血发作的临床表现；
短暂性脑缺血发作（TIA）是由于局部脑组织一过性血液供应障碍而引起局灶性神经功能缺损。每次发作持续数分钟至l小时，症状在24小时内完全恢复，但可反复发作。可能病因为动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变、血流动力学变化等。临床表现如下：
1．颈内动脉系统TIA
（1）常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫，系大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮层支的分水岭区缺血的表现。
（2）特征性症状
①眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑蒙或失明、对侧偏瘫及感觉障碍）和Homer征交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫）。
②主侧半球受累可出现失语症。
（3）可能出现的症状
①对侧单肢或半身感觉异常，如偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区缺血的表现。
②对侧同向性偏盲。
2．椎…基底动脉系统TIA
（1）常见症状：眩晕、平衡失调，大多数不伴有耳鸣（脑干前庭系缺血表现）；少数可伴耳鸣（内听动脉缺血致内耳受累）。
（2）特征性症状
①跌倒发作：表现患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起；系下部脑干网状结构缺血所致。
②短暂性全面性遗忘症（TGA）：发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力，持续数分钟至数十分钟；发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持，是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致。
③双眼视力障碍发作：因双侧大脑后动脉距状支缺血而致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲。
（3）可能出现的症状
①吞咽障碍、构音不清。
②共济失调。
③意识障碍伴或不伴瞳孔缩小。
④一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍。
⑤眼外肌麻痹和复视。
⑥交叉性瘫痪。
第61题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点3：等渗性缺水；
等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。
1．病因
（1）消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等；
（2）体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。
2．临床表现
少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛、但不口渴。当丧失体液达体重的5％（相当于丧失细胞外液20％）时，出现血容量不足症状；当丧失体液达体重的6％～7％时，可出现严重休克，当体液的丧失主要是胃液时，可伴发代谢性碱中毒征象。
3．诊断
主要依据病史和临床表现进行诊断。实验室检查有血液浓缩表现，尿比重增高，但血Na＋和Cl…浓度仍在正常范围内。
4．治疗
在积极治疗原发病的同时，应给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体）纠正休克。可根据临床表现估计补液量，也可根据细胞比容（Hct，正常值：男0。48，女0。42）来计算。
补液量（L）=Hct上升值/Hct正常值×体重（kg）×0。2
临床常用的等渗盐水（生理盐水）为0。9％的氯化钠溶液，其Na＋和Cl…含量均为154 mmol/L，其中Cl…含量明显高于血浆。若大量输入这种液体，易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。目前常用的平衡盐溶液的配制方法有复方氯化钠和乳酸钠溶液（复方氯化钠和1。86％乳酸钠之比为2：1）以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液（等渗盐水和1。25％碳酸氢钠之比为2：1）两种。同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后，Na＋排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低，故应在尿量达到40ml/h时，补充氯化钾。
第62题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点6：张力性气胸；
张力性气胸也称高压性气胸，常见于肺或支气管的破裂。破裂口形成一个活瓣，吸气时活瓣开启，气体进入胸腔，呼气时活瓣关闭，如此反复，使得胸膜腔内气体不断增多，压力增高，超过大气的压力，纵隔被推挤向健侧，健侧肺也受压，产生极度呼吸困难，甚至窒息。同时胸膜腔高压和纵隔移位使腔静脉受压扭曲，严重影响静脉血回流，回心血量减少，心输出量不足，发生低血压、休克。严重缺氧和心输出量不足迅速发展为呼吸循环衰竭。在开放性气胸，胸内气体可来自胸壁伤口，同时还可来自损伤破裂的肺实质和支气管，如果急救处理时只考虑到开放性气胸，将胸壁伤口封闭，而对肺或支气管的漏气忽略，未行胸膜腔排气或闭式引流，则可发展为更加严重的张力性气胸。
1．临床表现
病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出，抽气后症状好转，但不久症状又见加重，此表现亦有助于诊断。
2．急救处理
张力性气胸的急救处理：立即排气，降低胸腔内压力。在危急情况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜胸，即能收到排气减压效果。在转送病人的过程中，于插入的针头接口处缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一1cm小口，可起活瓣作用，在呼气时能排气，吸气时闭合，防止空气进入；或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入胸膜腔的针头，另一端放在无菌水封瓶水面以下，以保持持续排气。张力性气胸的正规处理，是在积气最高的部位放置胸腔引流管（通常是第2肋间锁骨中线），连接水封瓶。有时尚需要用负压吸引装置，以利排净气体，促进肺膨胀。同时应用抗生素，预防感染。经闭式引流后，一般肺裂口可在3～7日内闭合。长时期漏气者应进行剖胸修补术。如胸膜胸插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或支气管断裂，应及早剖胸探查，修补裂口或作肺段、肺叶切除术。
第63题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点1：肾癌；
肾肿瘤多为恶性肿瘤，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性。临床上较常见的肾肿瘤有源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及肾盂肾盏发生的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤仅占2％左右，但在小儿恶性肿瘤中，肾母细胞瘤占20％以上，是小儿最常见的恶性肿瘤。
1．病理
肾癌是从肾小管上皮细胞发生的实质性恶性肿瘤，又称肾细胞癌、肾腺癌。多为单发性，外有假包膜，切面呈黄色，出血坏死可以形成囊性，可有钙化。胞浆含胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，�
